過失割合に関係なく交通事故被害者も健康保険請求はできます(医者が言う「交通事故による治療には健康保険は使えません」はほとんど嘘)

交通事故損害賠償事件を担当していると,よく被害者の方から,医者から,交通事故に基づく怪我の治療には健康保険が使えないと説明されたと,聞かされることがあります。

この医者の説明は,ほとんどが嘘です。

では,なぜ,医者はこのような嘘をつくのでしょうか。

 

第1 交通事故に基づく傷害の治療にも健康保険は利用できる

まず,大前提として,交通事故に基づく怪我の治療に健康保険が利用できるかについて検討します。

 

健康保険とは,健康保険法に基づき民間事業所の勤労者を被保険者とし,その業務外の傷病・死亡・分娩および家族の傷病・死亡,配偶者の分娩などについて給付を受けるための保険です。

簡単に言うと,仕事以外の理由で病気・怪我をした際,治療費等の一部の給付を受けるために,自分の側でかけている保険です。

そのため,基本的には,業務外のものであれば,病気・怪我の発生理由を問わず,その給付が受けられることとなります。

この理は,病気・怪我の発生原因が交通事故であったとしても変わりはありません。

 

そして,交通事故に起因する傷害について、健康保険が使えることに関しては、旧厚生省から、各都道府県宛に出された以下の通達でも確認されています(昭和43年10月12日保険発第106号)。

 

-健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて-(昭和43年10月12日保険発第106号各都道府県民生主管部(局)長あて厚生省保険局保険課長国民健康保険課長通知)

自動車による保険事故の急増に伴い、健康保険法第67(現行57)条(第69条ノ2(現行58条)において準用する場合を含む。) 又は国民健康保険法第64条第1項の規定による求償事務が増加している現状にかんがみ、自動車損害責任保険等に対する保険者の求償事務を下記により取扱うこととしたので、今後、この通知によるよう保険者に対し、必要な指導を行われたい。

なお、最近、自動車による保険事故については、保険給付が行われないとの誤解が被保険者の一部にあるようであるが、いうまでもなく、自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりなく、保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう住民、医療機関等に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解させるよう指導されたい。

 

また,交通事故に起因する治療につき,健康保険制度ができないとする裁判例は,私が知る限りでは存在していません(おそらくありません。)。

そのため,医師が,交通事故に基づく怪我の治療には健康保険が使えないと説明できないはずですし,またかかる説明を理由に診療を拒否すれば,医師法違反行為といえます。

 

第2 なぜ医者は嘘をつくのか

以上のとおりであるにもかかわらず,なぜ,医者は,患者である交通事故被害者に対して,交通事故に基づく傷害の治療には健康保険が使えないといった嘘をつくのでしょうか。

 

交通事故被害者が患者として病院に通院された場合,加害者運転車両に任意保険が付保されていれば,通常,被害者の治療費は,当該保険会社が支払います。

この際,被害者が健康保険を使用しなかった場合,その治療については自由診療となり,保険点数を医師の側が決定することとなります(多くの場合,1点20円として請求してきます。)。

すなわち,交通事故被害者が,健康保険を利用せずに治療を受けた場合,病院は,1点20円として,治療内容に応じた治療費の請求が出来るのです。

 

これに対し,健康保険診療の場合は1点10円と定められていますので,交通事故被害者が,健康保険を利用して診療を受けた場合,病院は,1点10円の限度でしか,治療内容に応じた治療費の請求ができないこととなるのです。

 

以上の違いから,交通事故被害者の治療につき,被害者が健康保険を利用すると,同じ治療をしているにもかかわらず,医師が受け取る治療費が自由診療のときの半分になってしまうのです。

医師も商売であり,同じ治療をしているのであれば,もらえる治療費は高い方がいいに決まっていますので,被害者の無知に付け込んで,交通事故に基づく怪我の治療には健康保険が使えないと説明する医師がいるのです。

とんでもない話ですね。

 

第3 補足

もっとも,交通事故に起因する傷害の治療について健康保険が使えない場合が,いくつかあります。

主たるものは,以下の2つですので注意してください。

① 交通事故が業務中の事故である場合(健康保険法1条)

前記のとおり,交通事故が業務中の事故である場合には,健康保険は利用できません。

この場合は,健康保険ではなく,労働者災害補償保険法(国家公務員の場合は国家公務員災害補償法,地方公務員の場合は地方公務員災害補償法)が,適用されますので(健康保険法55条1項),労災を使って治療を受けることになります。

② 健康保険対象となっていない治療法での治療を受ける場合



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